Online schade melden

Een schadegeval is al vervelend genoeg. Daarom is het prettig als de afhandeling zo soepel mogelijk verloopt.

Om u goed van dienst te zijn geven wij hieronder de mogelijkheid om uw schademelding direct online in te vullen. Dit kan alleen indien de leaseauto door ons verzekerd is. Daarnaast is dit alleen mogelijk indien er sprake is van een éénzijdige schade, er is dan geen tegenpartij.

Het kan zijn dat onze verzekeringsmaatschappij toch een Europees schadeaangifteformulier van deze schade nodig heeft. In dat geval zal Autolease Midden Nederland hier om vragen.

Aanhef Dhr.
Mevr.
Voorletter(s) *
Achternaam *
Adres (bedrijf) *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Fax
E-mailadres *
Naam werkgever *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Nummer rijbewijs *
Afgiftedatum *

Gegevens van de auto:

Merk *
Model *
Type *
Kenteken *

Gegevens van de schade:

Schadedatum (dd-mm-jjjj) *
Tijd (bijv. 13:45) *
Locatie *
Oorzaak *
Is er politie aanwezig geweest? * Ja
Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? * Ja
Nee
Was er sprake van drankgebruik? * Ja
Nee
Snelheid *

Plaats van de schade *

Bovenkant Binnen Rondom Onderkant

Beschadigde onderdelen * (U kunt meerder items selecteren door de CTRL-toets ingedrukt te houden.) Motorkap Kofferdeksel Portier Flank Vleugel Bumper Spatbord Koplamp Lichten Knipperlicht Nummerplaat Ruit Velg Wiel Stuurkolom Radiator Carter Motor Uitlaat Radio Slot Dashboard Bekleding Mechanische schade Zijspiegel Handvat Sierlijst Zetel Bedrading Persoonlijke voorwerpen Ruitenwissers Antenne Diverse
Vragen en/of bijzonderheden

* Verplichte velden